Interdisziplinäre Gastroenterologie u. Kolorektale Chirurgie

Bereichsleiter: Prof. Dr. Siebeck, Prof. Dr. Hallfeldt

Hämorrhoiden

Einleitung

Unter Mastdarm (Rektum) versteht man den letzten Abschnitt des Verdauungstraktes. Er ist beim Erwachsenen etwa 15 bis 20 cm lang. Den eigentlichen Darmausgang nennt man After (Anus). Er liegt umgeben von einem Ringmuskel und ist ein Kanal von etwa 4 cm Länge. Die Schleimhaut des Mastdarms ist unempfindlich gegen Schmerzen, während der Afterkanal mit einer sehr sensiblen Haut ausgekleidet ist. Sowohl im Mastdarm als auch im After gibt es eine Reihe von Erkrankungen. Glücklicherweise kann man die meisten davon sehr gut behandeln, wenn die Diagnose rechtzeitig gestellt wird. Da es jedoch auch ernste Erkrankungen in diesem Bereich gibt, sollten Sie einen erfahrenen Arzt aufsuchen, wenn Sie ein Problem haben, insbesondere bei Blutungen oder Schmerzen.

Was sind Hämorrhoiden?

Unter Hämorrhoiden versteht man eine Vergrößerung von Schwellkörpern, die normalerweise an der Grenze zwischen Mastdarm und After liegen, und zwar in einer Schicht zwischen der Schleimhaut und dem Schließmuskel. Diese Schwellkörper und damit auch die Hämorrhoiden bestehen aus Knäueln von sehr dünnen Schlagadern (Arterien) und nicht aus Venen, wie noch in vielen veralteten Büchern (und Internet-Seiten) zu lesen ist. Wenn sich Verbindung zwischen der Schleimhaut und dem Schließmuskel löst, kommt es zum Vorfall (= Prolaps).

Viele Patienten glauben irrtümlich, daß sie Hämorrhoiden haben, weil sie unter Beschwerden am Mastdarm und After leiden. Umgekehrt gibt es Patienten, die zwar Hämorrhoiden haben, aber davon kaum Beschwerden haben.

Wie stellt man Hämorrhoiden fest?

Durch Befragung und Untersuchung des Patienten. Bei der Befragung achtet der Arzt auf Beschwerden, die auch von anderen Krankheiten herrühren könnten (Juckreiz, Schmerzen, Bauchkrämpfe, Absonderung von Eiter). Bei der Untersuchung liegt der Patient auf seiner linken Seite, mit dem Rücken zum Arzt. Die Untersuchung tut normalerweise nicht weh. Der Arzt geht schrittweise vor:

Anschauen (Inspektion): Man kann Rötung oder Schwellung erkennen, z. B. als Hinweis auf eine Entzündung. Schon in Ruhe können Hämorrhoidalknoten sichtbar sein. Dies nennt man einen Hämorrhoidalvorfall oder Hämorrhoidalprolaps. Allerdings gibt es Krankheiten, die ähnlich aussehen können. Gelegentlich muß man die Gesäßbacken mit den Händen vorsichtig auseinanderziehen, um Veränderungen im Afterkanal sehen zu können, z. B. einen Afterhautriß (Analfissur).

Preßversuch: Der Arzt bittet den Patienten, wie zum Stuhlgang zu pressen. Bei Patienten mit Hämorrhoiden kann es dadurch zum Vorfall von Hämorrhoidalknoten kommen.

Kneifen: Der Arzt bittet den Patienten, den After zusammenzukneifen.

Tastuntersuchung von außen (Palpation): Die Haut um den After, am Damm und an den Gesäßbacken wird betastet. Man kann Schwellung oder Verhärtung tasten, z. B. als Hinweis auf eine Entzündung.

Tastuntersuchung im After und Mastdarm (rektale Palpation): Der tastende Finger wird nach Anwendung eines Gleitmittels mit Gummihandschuh durch den After in den Mastdarm eingeführt. Der Arzt bittet dabei den Patienten, wie zum Stuhlgang zu pressen. Dadurch öffnet sich der Schließmuskel. Man kann Schwellung, Verhärtung oder Vorwölbung tasten.

Mastdarmspiegelung (Proktoskopie): Ein kurzes Metallrohr mit Lichtquelle wird nach Anwendung eines Gleitmittels durch den After in den Mastdarm eingeführt. Der Arzt kann im Mastdarm (Rektum) und im Afterkanal Hämorrhoidalknoten, Entzündungen und andere Erkrankungen sehen.

Gelegentlich sind weiterführende Untersuchungen notwendig, zum Beispiel, wenn der Verdacht auf eine andere Erkrankung besteht.

Wie entstehen Hämorrhoiden?

Häufig angeschuldigte Ursachen für die Entstehung von Hämorrhoiden sind harter Stuhl und langjähriges Pressen beim Stuhlgang. Beide werden durch Mangel an Bewegung, Fehlernährung und zu geringe Trinkmenge begünstigt. Allerdings kommen Hämorrhoiden immer wieder auch bei solchen Patienten vor, die keine der genannten Ursachen aufweisen. Weitere vermutete Ursachen sind Verstopfung, Durchfälle, chronischer Mißbrauch von Abführmitteln, Schwangerschaft, Alter und langes Sitzen auf der Toilette.

Ich habe seit vielen Jahren Hämorrhoiden. Warum will mein Arzt, daß ich eine Darmspiegelung (Koloskopie) machen lasse?

Hämorrhoiden führen bei vielen Patienten zu Blutungen. Allerdings darf man sich mit der Diagnose Hämorrhoiden nicht zufrieden geben, solange auch eine andere, im Darm gelegene Quelle für die Blutung in Frage kommt. Die heutzutage beste Methode, eine höher gelegene Blutungsquelle, z. B. einen Polypen oder Krebs, auszuschließen, ist die Darmspiegelung (Koloskopie). Ein Darmpolyp kann häufig durch Koloskopie entfernt werden. Das ist die beste Methode, um die Entstehung von Darmkrebs zu verhüten.

Wann müssen Hämorrhoiden behandelt werden?

Hämorrhoiden müssen dann behandelt werden, wenn sie dem Patienten Beschwerden bereiten. Wenn sie keine Beschwerden machen, braucht man sie nicht zu behandeln. Die häufigsten, durch Hämorrhoiden verursachten Beschwerden sind:

• Blutungen, hellrotes Blut, anfangs dem Stuhl aufgelagert, später tropfend oder mit der Stuhlentleerung spritzend
• Juckreiz
• Nässen
• Gefühl des Stuhldrangs
• Prolaps
• Analekzem
• Schmerzen

Was ist die beste Methode für die Behandlung von Hämorrhoiden?

Das hängt vom Stadium des Hämorrhoidalleidens ab. Es gibt unterschiedliche Einteilungen, die gebräuchlichste unterscheidet 4 Stadien:

• Grad I: Vorwölbungen von Hämorrhoiden, äußerlich nicht sichtbar, jedoch bei der Mastdarmspiegelung
• Grad II: die Hämorrhoiden prolabieren nur beim Pressen und schlüpfen von alleine wieder zurück
• Grad III: der Hämorrhoidalprolaps besteht auch ohne Pressen, kann aber mit Finger oder Hand zurückgeschoben (reponiert) werden
• Grad IV: permanente Hämorrhoidalknoten, die mit Finger oder Hand nicht mehr zurückgeschoben (reponiert) werden können

Behandlung von Hämorrhoiden Grad I

Bei Hämorrhoiden Grad I ist es wichtig, den Patienten bezüglich seiner Lebensgewohnheiten zu beraten, damit er beim Stuhlgang nicht mehr pressen muß. Meistens steht eine deutliche Erhöhung der täglichen Trinkmenge im Vordergrund. Ziel ist eine Trinkmenge von 3 Liter pro Tag. Bei Patienten, die körperlich hart arbeiten, oder Herzerkrankungen oder Nierenerkrankungen gelten andere Werte. Weiterhin muß der Patient die Bedeutung von unverdaulichen Pflanzenfasern in der Nahrung kennenlernen und seine Ernährung dementsprechend umstellen. Ziel ist ein Anteil von Pflanzenfasern in der Nahrung von 30 bis 35 Gramm pro Tag. Häufig bestehen Übergewicht und Mangel an körperlicher Aktivität als Risikofaktoren, die man gut beeinflussen kann. Medikamente sind normalerweise nicht erforderlich, eventuell wird ein leichtes Abführmittel verordnet. Nur wenn unter konsequenter Einhaltung dieser Maßgaben keine Besserung eintritt, wenn zum Beispiel die Blutungen anhalten, sind weiterführende Maßnahmen wie die Gummibandbehandlung angezeigt.

Behandlung von Hämorrhoiden Grad II

Bei Hämorrhoiden Grad II sollten alle unter "Behandlung von Hämorrhoiden Grad I" genannten Maßnahmen durchgeführt werden. Zusätzlich kommt eine Gummibandbehandlung in Frage. Falls damit keine bleibende Besserung erzielt wird, kommen chirurgische Eingriffe (Hämorrhoidenentfernung nach Parks oder Operation mit dem Klammernahtgerät) in Frage.

Behandlung von Hämorrhoiden Grad III

Bei Hämorrhoiden Grad III sollten alle unter "Behandlung von Hämorrhoiden Grad I" genannten Maßnahmen durchgeführt werden. Zusätzlich kommen chirurgische Eingriffe (Hämorrhoidenentfernung nach Parks oder Operation mit dem Klammernahtgerät) in Frage.

Behandlung von Hämorrhoiden Grad IV

Bei Hämorrhoiden Grad IV sollten alle unter "Behandlung von Hämorrhoiden Grad I" genannten Maßnahmen durchgeführt werden. Zusätzlich kommen chirurgische Eingriffe (z. B. chirurgische Hämorrhoidenentfernung nach Parks) in Frage. Bevor operiert wird, wartet man gerne das Abklingen der akuten Entzündung oder Thrombose ab.

Wie funktioniert die Gummibandbehandlung von Hämorrhoiden?

Die Schlagader, die vom Mastdarm kommend den Hämorrhoidalknoten mit Blut versorgt (Hämorrhoidalarterie), wird mit einem kleinen Gummiband unterbunden. Das Gummiband wird von innen auf die Mastdarmschleimhaut aufgesetzt. Das kann ambulant und ohne Narkose gemacht werden, weil es nicht wehtut. Wenn mehrere Gummibänder (für mehrere Hämorrhoidal-Arterien) gleichzeitig angebracht werden, kann es hinterher zu einem unangenehmen Druckgefühl kommen. Das ist jedoch nur selten der Fall, wenn lediglich ein Gummiband auf einmal angebracht wird. Außerdem kann es zu einer leichten Blutung kommen, vor allem nach ein paar Tagen, wenn das abgeschnürte Mastdarmgewebe zusammen mit dem Gummiband abfällt. Falls es zu einer stärkeren Blutung oder zu richtigen Schmerzen kommt, sollten Sie sofort den Arzt aufsuchen, der das Gummiband angebracht hat. Nach Gummibandbehandlung sind Zäpfchen (Suppositorien) und Fiebermessen im After verboten. In der Regel müssen mindestens drei Gummibänder angebracht werden.

Wie funktioniert Hämorrhoidenentfernung nach Parks?

Zunächst muß der Patient schmerzfrei gemacht werden, entweder durch Vollnarkose oder durch rückenmarksnahe Betäubung. Einer der drei großen Hämorrhoidalknoten wird freigelegt. Die Schlagader, die den Hämorrhoidalknoten mit Blut versorgt, wird unterbunden. Nun kann der Hämorrhoidalknoten entfernt werden. Die Haut des Afterkanals und die Mastdarmschleimhaut werden miteinander vernäht, und zwar so, daß die Haut wieder dauerhaft in den Kanal gelangt und der Vorfall beseitigt wird. Die beiden übrigen großen Hämorrhoidalknoten werden genauso behandelt. Wichtig ist, daß der Schwellkörper nur teilweise entfernt wird, und daß die dünne Haut, die den Afterkanal auskleidet, geschont wird.

Wie funktioniert die Hämorrhoidenoperation mit dem Klammernahtgerät?

Die Operation heißt auch "Methode nach Longo". Zunächst muß der Patient schmerzfrei gemacht werden, entweder durch Vollnarkose oder durch rückenmarksnahe Betäubung. Das Klammernahtgerät enthält winzige Klammern aus Titanium-Metall, die in zwei konzentrischen Kreisen angeordnet sind. Das Klammernahtgerät wird in geöffnetem Zustand in den Mastdarm eingeführt. Die Mastdarmschleimhaut wird in das Gerät hineingezogen. Das Gerät wird geschlossen, dadurch werden alle Klammern gleichzeitig wie Büro-Heftklammern geschlossen, und die nach innen gezogene Mastdarmschleimhaut wird in der Form eines etwa 2 cm breiten Ringes abgeschnitten. Bei dieser Methode werden weder der Schwellkörper noch die dünne Haut, die den Afterkanal auskleidet (das Anoderm), entfernt. Es werden lediglich alle drei Schlagadern, die die Hämorrhoidalknoten mit Blut versorgen, durchtrennt, und der Vorfall wird insgesamt nach oben gezogen. Dadurch, daß die Klammernaht in der unempfindlichen Mastdarmschleimhaut liegt, entstehen nach der Operation kaum Schmerzen.