Zentrum für Endokrine Chirurgie

Leiter: Prof. Dr. med. K. Hallfeldt

Schilddrüse

Operative Behandlung einer Schilddrüsenvergrößerung

Eine Vergrößerung der Schilddrüse, insbesondere wenn keine Zeichen einer Überfunktion bestehen, stellt nicht unbedingt eine Operationsindikation dar. Aufgrund der Verfügbarkeit ausgezeichnet wirksamer Schilddrüsenhormonpräparate ist eine medikamentöse Behandlung in vielen Fällen die Therapie der Wahl. Insbesondere die juvenile (Pubertäts-) Struma sowie diffuse Strumen der Größe I und II ohne wesentliche Knotenbildung sind unter konservativ medikamentöser Behandlung rückbildungsfähig. Dagegen sprechen derbe Knotenkröpfe, insbesondere bei schlechter Jodaufnahme weniger gut auf eine medikamentöse Therapie an. Bei allen Strumen der Größe III, vor allem mit retrosternaler Ausdehnung und mechanischen Problemen (Kompression von Luftröhre/Speiseröhe) muss eine Operation als wirksamste Behandlung in Erwägung gezogen werden. Solitäre solide "kalte" Knoten in sonst normalem Schilddrüsengewebe sollten in Anbetracht des hohen Malignitätsrisikos (Schilddrüsenkarzinom) insbesondere bei schnellem Wachstum und in jedem Fall bei jugendlichen Patienten unbedingt operativ entfernt werden. Nur so kann ein Schilddrüsenkarzinom sicher ausgeschlossen werden.


Abbildung: schematische Darstellung einer normalen und vergrößerten Schilddrüse

Operative Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion

Die Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) kann auf 3 unterschiedlichen Wegen erfolgen.

1. Medikament
2. Radiojod-Bestrahlung
3. Operation

Für alle Schilddrüsenüberfunktionen bei jüngeren Patienten sowie solche mit fehlender oder nur kleiner Struma gilt als Behandlung der ersten Wahl die Verordnung anti-thyreoidaler Medikamente. Nach hoher Anfangsdosierung wird mit Erreichen einer normalen Schilddrüsenfunktion eine Erhaltungsdosis aufrecht erhalten und zur Unterdrückung einer drohenden Schilddrüsenvergrößerung Schilddrüsenhormon zusätzlich appliziert. Die Behandlungsdauer erstreckt sich über mindestens 6 bis 12 Monate.

Im Falle einer unzureichenden Beeinflussbarkeit der Schilddrüsenfunktion durch Medikamente oder durch ein schnelles Wiederauftreten der Problematik nach therapeutischem Auslaßversuch, sollte ein definitiv "reduzierendes" Behandlungsverfahren erfolgen. Bei normal großer oder wenig vergrößerter Schilddrüse besitzt die Radiojodbestrahlung einen Stellenwert. Der Nachteil dieses Verfahrens besteht in dem verzögerten Wirkungseintritt und der Schwierigkeit der richtigen Dosiswahl. Eventuell sind wiederholte Behandlungen mit niedriger Dosis notwendig. Auch sollte die Radiojodtherapie im noch generationsfähigen Lebensabschnitt vermieden werden und dem höheren Lebensalter vorbehalten bleiben.

Die Operation sollte bei allen deutlich vergrößerten Schilddrüsen, vor allem in Gegenwart mechanischer Beeinträchtigung der Luftröhre, bei knotigen Strumen mit Überfunktion sowie bei autonomen Adenomen > 3 cm erfolgen. Aufgrund des heute niedrigen Operationsrisikos liegt der Vorteil der operativen Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion vor allem an dem zuverlässigen und schnellen Wirkungseintritt. Die Rate einer postoperativ weiter bestehenden Überfunktion bzw. die Häufigkeit einer neu auftretenden Überfunktion liegt deutlich unter 5 %.

Bösartige Schilddrüsentumore

Hier steht die operative Behandlung an erster Stelle. In der Regel wird die gesamte Schilddrüse entfernt, wobei je nach Tumortyp und intraoperativem Befund eine radikale Entfernung der Lymph-Strombahnen und Lymphknoten am Hals erfolgt. Durch die vollständige Entfernung des Schilddrüsengewebes werden auch die Voraussetzungen für die weitere diagnostische und therapeutische Anwendung von Radiojod geschaffen. Eine 2 bis 3 Wochen postoperativ durchgeführte Kontroll-Szintigraphie entscheidet über eine ergänzende Radiojodbestrahlung zur Zerstörung eventuell verbliebenen Tumorgewebes.

Operative Vorgehensweise

Eine Schilddrüsenoperation erfolgt immer in Vollnarkose. Um den Zugang zum Organ so leicht wie möglich zu gestalten, wird der Patient während der Operation in halbsitzender Position gelagert und der Kopf nach hinten gebeugt. Der leicht gebogene Hautschnitt, im Routinefall 6 - 9 cm lang und 1 cm über den Schlüsselbeinen plaziert, erlaubt eine ausreichende Präparation auf die Schilddrüse und die Darstellung aller wichtigen Strukturen.

In der Hand des Spezialisten werden Schilddrüsenoperationen heute mit einer äußerst geringen Komplikationsrate durchgeführt. Wichtig ist eine sehr feine und vorsichtige Operationstechnik. In unseren Hause werden Eingriffe an der Schilddrüse grundsätzlich mit einer Lupenbrille (2,5 fache Vergrößerung) durchgeführt. Die Stimmbandnerven werden in jedem Fall identifiziert, zur Lokalisation dieser sehr empfindlichen Struktur verwenden wir ein sogenanntes Neuromonitoring-Gerät.

Die Verwendung der Lupenbrille erlaubt es auch, die dicht an der Schilddrüse gelegenen 4 Nebenschilddrüsen sicher darzustellen und ihre Gefäßversorgung zu schonen.

Das Ausmaß der Schilddrüsenresektion hängt von dem zu behandelnden Krankheitsbild ab. Im Falle des Vorliegens eines Morbus Basedow führen wir eine vollständige Entfernung der Schilddrüse durch. Auch bei einer komplett knotig durchsetzten Struma kann die Totalentfernung der Schilddrüse erforderlich werden.

Bei einer einfachen Knotenstruma reicht in der Regel die Entfernung des gesamten veränderten und knotig durchsetzten Gewebes (morphologie-gerechte Resektion). Findet sich ein solitärer Knoten, z.B. ein autonomes Adenom, so reicht bei sonst normalem Schilddrüsengewebe die Resektion dieses isolierten Prozesses.

Das Ausmaß der Resektion entscheidet letztendlich auch über die postoperative medikamentöse Behandlung mit Schilddrüsenhormon und Jod. Bleibt genügend gesundes Schilddrüsengewebe zurück, so ist in der Regel nur eine Jodprophylaxe erforderlich. Bei ausgedehnten Resektionen muß zusätzlich die Einnahme von Schilddrüsenhormen erfolgen. Dies ist jedoch in aller Regel unproblematisch, da die Einnahme von Schilddrüsenhormonen gut verträglich ist und auch die Dosierung keine wesentlichen Probleme bereitet. Die Einzelheiten einer medikamentösen Behandlung nach der Operation werden in Zusammenarbeit mit den Endokrinologen mit jedem Patienten individuell besprochen